Assicurazione malattia


Assicurazione indennità giornaliera in caso di malattia

Assicurazione facoltativa

Al momento nell'ordinamento legislativo svizzero in materia di prestazioni sociali non esiste un diritto assoluto ad una compensazione delle perdite finanziarie per incapacità lavorativa a seguito di malattia.
è, questa, certamente una delle lacune più importanti - se non addirittura la più importante in senso assoluto - nell'ordinamento sociale elvetico in fatto di previdenza individuale.
Le conseguenze finanziarie dovute a perdita di guadagno in ragione di malattia possono essere assicurate facoltativamente.
Gli assicuratori malattia sono in ogni caso obbligati a prevedere una forma assicurativa di diritto pubblico (LAMal), ancorché di carattere facoltativo, che preveda la copertura della perdita di guadagno in caso di malattia.
Allo stato attuale gli importi delle indennità corrisposte ai sensi della LAMal sono però ridotti.
Gli assicuratori preferiscono contratti LCA: il diritto privato offre infatti agli assicuratori medesimi molti più margini di manovra, in quanto i cittadini sono molto meno protetti rispetto al diritto sociale.
La presentazione che segue è incentrata esclusivamente sull'indennità giornaliera LAMal, mentre non toccherà l'ambito LCA (di puro diritto contrattuale).

Adesione

Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa, nel periodo di età tra i 15 e i 65 anni, possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera presso un assicuratore malattie.
Queste persone possono scegliere un assicuratore diverso rispetto a quello presso cui sono iscritti per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata anche nella forma di assicurazione collettiva; e questo da parte di:
  • datori di lavoro per se stessi e per i propri dipendenti;
  • associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
  • associazioni di dipendenti per i propri membri.

Gli assicuratori malattie riconosciuti devono ammettere, nell'ambito della loro attività territoriale, qualsiasi persona avente diritto di assicurarsi.
Nell'assicurazione collettiva, gli assicuratori possono prevedere premi differenti da quelli dell'assicurazione individuale.
Gli importi devono essere stabiliti in modo tale che l'assicurazione collettiva sia finanziariamente autosufficiente.
Per i premi nei confronti degli assicurati vige il principio che per prestazioni uguali debbano essere riscossi i premi uguali: questa impostazione contempla in sé il principio della parità di premio tra uomo e donna, purché le prestazioni assicurate siano uguali.
L'assicuratore può graduare i premi secondo l'età d'entrata.

Riserve d'assicurazione

Attraverso l'applicazione di riserve, gli assicuratori possono escludere malattie esistenti al momento dell'ammissione, oppure malattie anteriori se, in base all'esperienza, è possibile una ricaduta.
Le riserve decadono al più tardi dopo 5 anni.
Prima dello scadere di questo termine, l'assicurato può comunque fornire la prova che una determinata riserva non è più giustificata.

La riserva deve essere comunicata all'assicurato in forma scritta, specificando con esattezza il settore toccato dalla riserva medesima.

Cambiamento d'assicuratore (libero passaggio)

Il nuovo assicuratore non può formulare nuove riserve se l'assicurato cambia assicuratore:
  • per esigenze del rapporto di lavoro o per cessazione dello stesso;
  • perché esce dal raggio d'attività del precedente assicuratore;
  • per il fatto che il precedente assicuratore non esercita più l'assicurazione sociale malattie.

Il nuovo assicuratore può invece mantenere le riserve formulate dal precedente, ma questo solo fino alla scadenza inizialmente prevista.
Il precedente assicuratore deve comunicare in forma scritta il diritto di libero passaggio.
Se omette questa informazione, deve continuare a garantire la protezione assicurativa.
L'assicurato deve far valere il diritto di libero passaggio entro 3 mesi dal ricevimento della comunicazione.
Su domanda dell'assicurato, il nuovo assicuratore deve garantire l'indennità giornaliera per un importo pari a quello precedente.
Può computare l'indennità giornaliera già pagata dal precedente assicuratore nel calcolo della durata del diritto alle prestazioni (limite di 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi).

Uscita dall'assicurazione collettiva (libero passaggio)

L'assicurato che esce dall'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia di assicurati definita dal contratto, oppure perché quest'ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell'assicurazione individuale esercitata dall'assicuratore medesimo.
Se l'assicurato non chiede prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e deve essere mantenuta l'età d'entrata determinata nel contratto collettivo.
L'assicuratore deve informare per iscritto in merito al diritto di passare all'assicurazione individuale.
Se omette questa informazione, l'assicurato rimane iscritto all'assicurazione collettiva.
L'assicurato deve far valere il diritto di passaggio all'assicurazione individuale entro 3 mesi dal ricevimento della comunicazione.

Prestazioni

Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti.
Il diritto all'indennità giornaliera è dato quando la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Se non altrimenti pattuito, il diritto nasce il terzo giorno conseguente all'insorgenza della malattia.
L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione di premio.
Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine di attesa, in caso di malattia il datore di lavoro è tenuto a versare il salario ai sensi del Codice delle obbligazioni.

L'indennità giornaliera deve essere pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi.
In caso d'incapacità lavorativa parziale, è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta.
Per la restante capacità lavorativa è mantenuta la protezione assicurativa.
Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo, l'assicurato ha diritto a 720 d'indennità giornaliere complete.

Maternità

In caso di maternità e di parto gli assicuratori devono pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la gestante era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a 3 mesi.
L'indennità giornaliera è pagata durante 16 settimane di cui almeno 8 dopo il parto.
L'indennità giornaliera in caso di maternità non può essere computata nella durata prevista dalla legge (720 giorni sull'arco di 900 giorni consecutivi).
Questa indennità deve essere pagata anche dopo la scadenza di questa durata.

Scadenza delle prestazioni

Le prestazioni d'indennità giornaliera in caso di malattia hanno un limite temporale ben definito, al di là del quale nessuna prestazione per perdita di guadagno in caso di malattia sarà più corrisposta dall'assicuratore.
In casi similari si applica la giurisprudenza legata al Codice delle obbligazioni, (CO), che prevede la compensazione del mancato guadagno a seguito di malattia a partire da determinati criteri.
Uno di questi - il più applicato e quello maggiormente riconosciuto da giurisprudenza e dottrina - è noto come " Scala bernese ". Ai sensi " Scale bernese " gli obblighi del datore di lavoro nei confronti del dipendente impedito al lavoro a seguito di malattia si configurano come segue:
Durata del rapporto di lavoro Durata del diritto al salario
Fino a 3 mesi Nessun salario. Se tuttavia il rapporto di lavoro è stato stipulato per più di 3 mesi, l'indennità deve essere corrisposta durante 3 settimane.
Da 3 a 12 mesi 3 settimane
Durante il 2° anno di servizio 1 mese
Dal 3° al 4° anno 2 mesi
Dal 5° al 9° anno 3 mesi
Dal 10° al 14° anno 4 mesi
Dal 15° al 19° anno 5 mesi
Dal 20° al 25° anno 6 mesi

Dopo, ogni 5 anni, un mese in più.

Esauriti gli obblighi legati alla " Scala bernese ", al datore di lavoro non incombe alcun obbligo contributivo ulteriore.