Forum Santé 2005

MEDICINA, ECONOMIA:
TRA INCERTEZZA E AIUTO ALLA DECISIONE

Locarno 14 novembre 2001

Sono particolarmente contenta di aprire questo convegno su Medicina, economia: tra incertezza e aiuto alla decisione e ringrazio il Forum Santé 2005 di averlo voluto organizzare in Ticino.

Sono contenta di partecipare perché il tema è cruciale: oggi due razionalità, per il momento fondamentalmente contrapposte, quella medico-sanitaria e quella economica, s'incontrano per dialogare e per meglio capirsi in futuro. Almeno questo è quello che io auspico.

Non è un mistero: e tutti quelli che hanno responsabilità nel campo sanitario lo sanno: l'approccio medico è essenzialmente, se non unicamente, fondato su una visione di tipo individuale. Fare tutto ciò che possa essere di beneficio per ciascun paziente, e ciò indipendentemente da ogni considerazione di costo, mentre l'interesse dell'economista è, al contrario, essenzialmente rivolto alla società e più particolarmente all'analisi del modo in cui gli individui e le collettività utilizzano le risorse, per definizione rare, per soddisfare i loro bisogni. L'economista sanitario sarà quindi preoccupato dello spreco di risorse conseguente all'attività medico-sanitaria che potrebbe impedire ad altre persone l'accesso a prestazioni necessarie ed efficaci.

Da un lato la preoccupazione dovrebbe essere quella della ricerca di una sempre miglior efficacia clinica per meglio servire ciascun paziente, dall'altra, la preoccupazione dovrebbe invece essere quella della ricerca dell'efficienza economica cioè del miglior rapporto tra risorse investite e risultati clinici ottenuti.

Trovare un denominatore comune tra queste due razionalità richiede, in materia sanitaria, l'umiltà di porsi continui interrogativi.

Trovare un denominatore comune significa smussare fondamenti teorici che trovano pochi riscontri nella verifica empirica. E forse in alcuni casi abbandonare quelli che non trovano nessun riscontro.

Infatti, a nessuno sfugge l'evidenza che il settore sanitario è un settore economico particolare ed anomalo, intriso di valori etici, di continua ricerca di equità distributiva, di speranza e di compassione e di altri valori intangibili che spesso sfuggono sia alla razionalità statistica propria della medicina sia a quella economica fondata sulla monetarizzazione dei risultati.

Inoltre non va dimenticato che le disponibilità, le opinioni, le utilità, e quindi le preferenze individuali, spesso cambiano in funzione del grado di coinvolgimento personale di ciascun individuo.

Un concetto quindi di utilità individuale, che non può essere disatteso in sanità. Questo impone agli economisti ulteriori verifiche empiriche e successivi aggiornamenti teorici che vanno oltre il concetto di utilità sociale integrando quindi anche le preferenze individuali.

Per i medici invece sembra oggi più che mai necessaria un'etica a contrastare lo spreco di risorse rare, che superi quindi la visione del paziente individuale. Occorre contrastare una eccessiva attenzione della medicina per i pazienti sani.

È urgente riconoscere che anche per il nostro paese non è lontano il giorno in cui le risorse sprecate per un paziente impediranno ad un altro di beneficiare di un trattamento efficace ed adeguato.

Il problema di fondo rimane tuttavia quello di come controllare una crescita di spesa ormai inarrestabile assicurando nel contempo efficacia e adeguatezza delle prestazioni e equità d'accesso al sistema.

In altre parole ci si deve chiedere qual è la relazione tra risorse investite o consumate e risultati sanitari ottenuti.

E questo suggerisce un'ulteriore domanda: gli stessi risultati sanitari possono essere ottenuti anche con un minor consumo di risorse?

La risposta a questa domanda credo non possa essere che affermativa specie se si confrontano gli indicatori della performance del sistema sanitario svizzero con quelli di alcuni paesi europei.

Il problema di una domanda di benessere praticamente illimitata confrontata con risorse che sono limitate pone e porrà sempre più la necessità di operare delle scelte.

Ed è a questo punto, parafrasando Foucault, che una certa dose di razionalità, come ad esempio quella proposta dalla pratica della Evidence Based Medicine o dalle analisi costi-efficacia, arrischia di diventare essa stessa uno scandalo.

Per evitare, fin che sarà possibile, di dover procedere ad operare scelte probabilmente tragiche.
Chi avrà la legittimità di delimitare le patologie, le tecniche e le pratiche, le prescrizioni, i beni ed i servizi da includere oppure da escludere dall'universalismo medico sanitario a costo socializzato?

Personalmente ritengo che una possibile via pragmatica che deve essere seguita sia innanzi tutto il ripensamento dell'organizzazione e del modo di finanziamento dell'attività sanitaria.
Come constatava già nel 1984 l'economista americano Lester Thurow un settore economico, per di più a redditività decrescente, che beneficia di un finanziamento socializzato non può indefinitamente crescere ad un tasso superiore a quello della ricchezza nazionale, pena la rottura degli equilibri macro-economici.

Il settore sanitario è un mercato anomalo poiché, contrariamente alla definizione classica di mercato, esso non è dominato dalla domanda bensì dall'offerta.
La spesa sanitaria è infatti funzione del numero di produttori, del modo di remunerazione scelto per onorare la loro attività e del come si è deciso di organizzare il flusso dei pazienti all'interno del sistema.

Queste sono le variabili macro-economiche essenziali.
Il mercato come meccanismo imparziale di ripartizione equa dei beni e dei servizi e di equilibrio tra domanda e offerta non poteva che fallire nella sanità perché,

impediscono di garantire, attraverso il gioco della domanda e dell'offerta e della concorrenza, l'ossequio del postulato fondamentale proprio ad ogni sistema sanitario, quello cioè di garantire l'equità di accesso a cure e prestazioni da parte di tutta la popolazione e ciò indipendentemente dal reddito.

Non a caso la quasi totalità dei paesi europei a democrazia liberale che ci circondano hanno sistemi sanitari finanziati tramite la sola tassazione o dispongono di un'unica cassa nazionale di assicurazione rinunciando così a scegliere il mercato quale modalità di presa a carico del rischio malattia.

Perfino l'economista Milton Friedmann, padre della scuola neo-liberale di Chicago e Nobel per l'economia, nella sua ultima opera appena pubblicata The public interest, osserva che per contenere i costi sanitari, il fatto di disporre di un'unica entità che organizza e finanzia il settore, costituisce un reale vantaggio rispetto ai sistemi misti.

Voi oggi qui rifletterete sull'analisi economica degli interventi sanitari.
L'interesse oggi è quindi indirizzato verso il livello micro-economico. L'obiettivo è dunque quello di promuovere prescrizioni non solo efficaci ma anche efficienti.
E' questo a mio avviso un primo passo significativo che ogni operatore sanitario potrebbe e dovrebbe fare verso il controllo della spesa.
Un primo passo essenziale che richiede comunque molto coraggio poiché una scelta efficiente entra molto spesso in conflitto con il meccanismo macro-economico di finanziamento dell'attività medica, essenzialmente fondato nel nostro paese su incentivi di tipo inflazionistico.

Mi auguro comunque che da oggi possa iniziare nel nostro Cantone una riflessione interdisciplinare che evidenzi le relazioni e le interdipendenze tra macro, meso e micro economia della salute.

Una tale riflessione dovrebbe aiutare a capire, e forse anche ad accettare, le ristrutturazioni a cui inevitabilmente sarà sottoposto in un futuro molto prossimo anche il settore sanitario del nostro paese.

Patrizia Pesenti
Consigliere di Stato