MEETING REGIONALE DI H+

Locarno, 14 marzo 2002

Gentili signore, egregi signori,

partecipo molto volentieri a questo meeting regionale di H+ che riunisce direttori e responsabili di ospedali e cliniche del nostro cantone.
Proprio in questo periodo il problema del finanziamento degli ospedali è al centro del dibattito politico sul piano nazionale. Come ben sapete, la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni dello scorso novembre obbliga i cantoni a partecipare nella misura del 50 percento al finanziamento dei costi ospedalieri per i pazienti semiprivati e privati.
Settimana prossima il Consiglio degli Stati esaminerà un progetto di Decreto federale urgente, che propone una soluzione graduale per il trasferimento di questo onere non indifferente dagli assicuratori malattia ai cantoni. In gioco ci sono 500 milioni di franchi che i cantoni si dovranno accollare, 30 dei quali andranno a carico del Ticino.

È proprio ieri la Commissione parlamentare della sanità e della sicurezza sociale ha deciso di preavvisare favorevolmente il voto nel Consiglio degli stati riguardo al Decreto federale urgente, così come proposto dai cantoni in accordo con Santésuisse.
Questo decreto permette ai cantoni di pagare per i pazienti privati e semiprivati nel 2002 il 60% della tariffa che il cantone paga per i pazienti nelle camere comuni, nel 2003 il 80% e nel 2004 il 100%. Questa modalità ridurrebbe un po' l'incidenza dell'onere supplementare per il cantone.

La seconda revisione della LAMal si spinge, però, ancora più in là. Essa prevede che i cantoni partecipino anche al finanziamento delle prestazioni dispensate nelle ciniche private che figurano sulla lista ospedaliera.

Per le finanze dei cantoni si tratta di un vero e proprio salasso: 1 miliardo di franchi di spesa supplementare (compresi i 500 milioni di cui parlavo prima), 74 i milioni che il cantone Ticino dovrà sborsare in più (compresi i 30 legati alla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni).

Di per sé ogni trasferimento degli oneri dal singolo assicurato alla fiscalità in generale va nella giusta direzione, perché permette ai cittadini di finanziare il sistema sanitario ognuno secondo le proprie forze (il prelievo fiscale è proporzionale, mentre i premi assicurativi sono uguali).
Tuttavia ci si può chiedere se il finanziamento tramite la fiscalità proprio dei reparti privati sia l'assoluta priorità in questo momento. Questo finanziamento dello stato allevierà infatti non i premi di base (che sono quelli che pesano maggiormente sulle persone finanziariamente deboli) ma le persone che possono comunque permettersi un premio complementare.
Comprendo tuttavia le ragioni del Tribunale federale delle assicurazioni prima e il legislatore federale poi: dal profilo giuridico queste proposte sono certamente giustificate. Su un piano politico generale, invece, qualche riserva è più che legittima.

Tanto più che si pone un problema: lo Stato, con i soldi di tutti, va a finanziare un settore che sul piano assicurativo è retto dal diritto privato. Le assicurazioni complementari, infatti, non hanno nulla di sociale: i premi vengono fissati in funzione dell’età e, quindi, del rischio.
È ormai la regola che i premi subiscano aumenti considerevoli con l’avanzare dell’età.

Così, assicurati, che per una vita intera hanno pagato per la camera privata, si vedono costretti a disdire la complementare perché non se la possono più permettere, proprio quando ne hanno maggior bisogno.

Anche in funzione del finanziamento pubblico richiesto per i reparti privato e semiprivato, ci si può chiedere se non andrebbe riveduta e corretta la divisione rigida voluta dal legislatore tra LAMal retta dal diritto sociale e assicurazioni complementari disciplinate dal diritto privato anche per tutelare un po’ meglio i diritti di coloro che dispongono di una copertura complementare. Il rischio malattia non può essere equiparato, ad esempio, al rischio furto come avviene, purtroppo, con il vigente ordinamento.

La seconda revisione della LAMal, anche nell’ottica della pianificazione ospedaliera, cambia sensibilmente le carte in tavola. Già per il solo fatto che il cantone dovrà finanziare anche il settore privato, ossia quasi tutti gli istituti ospedalieri che figurano sulla lista LAMal, la pianificazione sarà molto meno neutra rispetto alla spesa pubblica.

Inoltre, la revisione LAMal introduce una nuova prospettiva. I fornitori di prestazioni non saranno finanziati dal cantone in base al loro deficit, ma in base alle prestazioni fornite. La definizione del reparto comune viene abbandonata a favore di prestazioni a carico della LAMal ( servizio di base) e prestazioni a carico delle assicurazioni complementari.
Si passerebbe quindi dal finanziamento dell’ospedale al finanziamento delle prestazioni.
Indipendentemente dallo statuto (pubblico o privato) del fornitore di prestazioni, la LAMal assicurerà il finanziamento cantonale del 50% dei costi delle prestazioni.

Con il comitato della Conferenza dei direttori cantonali della sanità, abbiamo invitato il Parlamento federale (per il tramite della commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati) a procedere ad una revisione dell’articolo 39 LAMal concernente l’autorizzazione degli istituti ad esercitare a carico dell’assicurazione di base nell’interesse dei cantoni. Il vigente art. 39 ha infatti reso molto difficili i lavori di pianificazione ospedaliera e provocato molti ricorsi che il Consiglio federale non è in grado di evadere in modo spedito.
Questo vale anche per il cantone Ticino, che attende tuttora la decisione del Consiglio federale sui ricorsi interposti dalla Federazione ticinese degli assicuratori malattia contro il termine di tre anni concesso dal Consiglio di Stato per la riconversione delle Cliniche Al Parco di Lugano e Santa Lucia di Arzo e dell’Ospedale di Cevio.
Sulla base delle esperienze fatte in tutti i cantoni ci è apparso necessario proporre una serie di emendamenti all’articolo in questione affinché il Consiglio federale aiuti di fatto i cantoni nell'opera di pianificazione, con criteri chiari e ricorsi decisi più velocemente.

Le modifiche introdotte all’art.39 LAMal dovranno essere tenute in considerazione. Non sarebbe opportuno lavorare ad una versione definitiva della seconda tappa della pianificazione ospedaliera, la cui scadenza è prevista per la fine del 2005, senza sapere se le modifiche legislative proposte dal Consiglio federale entreranno in vigore e quando. La commissione pianificazione sarà riattivata prossimamente affinché il Gran Consiglio, che dovrà non solo discutere, ma approvare o respingere o emendare la lista ospedaliera proposta dal Governo, abbia tutto il tempo necessario.

Ma i dolori per le casse cantonali, provocati dalla seconda revisione della LAMal, non finiscono qui.
La versione della riforma, approvata dal Consiglio degli Stati in dicembre e che passerà in giugno al vaglio del Consiglio nazionale, prevede infatti ulteriori oneri per i cantoni. Essi dovranno sussidiare tutti quei cittadini, il cui premio della cassa malati supera l’8% del reddito imponibile sulla base dell’imposta federale diretta, maggiorato del 10% dell’imponibile cantonale sulla sostanza.

Da calcoli ancora provvisori e da prendere dunque con la dovuta prudenza, l’incidenza finanziaria per il Ticino potrebbe essere di 81,5 milioni di franchi. Anche perché gli sgravi fiscali concessi nel 1996 assieme ai sussidi, che dovevano appunto "sgravare" le persone con un limite di reddito appena superiore, non verranno probabilmente riconosciuti dalla Confederazione come dei sussidi ai sensi della Legge sull’assicurazione malattie.

Tutti questi trasferimenti di oneri dall'assicurato alla fiscalità sgraveranno di molto le persone nel pagamento dell'assicurazione malattia, soprattutto ne saranno giovate le persone che oggi non ricevono un sussidio dallo stato. La differenza di quello che globalmente sarà necessario in più di imposte e quello che pagano in premi assicurativi sarà a chiaro vantaggio del ceto medio. Occorre sottolineare che una famiglia media (2 adulti e due bambini) con un salario medio paga in pratica due salari in premi assicurativi.

Un problema è come finanziare il sistema sanitario e l'altro è come frenare i costi: abbiamo bisogno di un sistema che non sia così inflazionistico come l’attuale.

Attualmente i medici sono remunerati in base all’atto, ossia per ogni prestazione da loro fornita, gli ospedali per quel che concerne il settore stazionario in base ai giorni di degenza. Anche il nuovo tariffario medico unificato (TARMED), giunto in porto la scorsa settimana dopo 15 anni di spigolose trattative, non cambierà le cose sotto questo profilo. (anzi sarà un successo e una condizione, garantire neutralità dei costi!).

In definitiva, nel nostro sistema sanitario nessuno, ma veramente nessuno, ha interesse a risparmiare: né l’assicurato né i fornitori di prestazioni.

Va inoltre sottolineato che la sanità è un mercato alquanto anomalo: l’offerta detta legge nel senso che è l’offerta di servizi e prestazioni ad indurre la domanda.
Il rapporto medico-paziente è infatti caratterizzato da un’asimmetria sul piano delle conoscenze e dell’informazione.

Tenuto conto di tutti questi fattori, occorre trovare un meccanismo per spezzare gli incentivi inflazionistici all’aumento dei costi. L’unica misura prevista dalla seconda revisione della LAMal consiste nell’abolizione dell’obbligo per gli assicuratori malattia di contrattare con ogni fornitore di prestazioni. In pratica le casse malati rimborseranno soltanto le prestazioni di quei medici, fisioterapisti, farmacisti con i quali hanno stipulato un contratto. Questo provvedimento potrebbe essere un passo nella giusta direzione per contenere la spesa sanitaria ma a condizioni ben precise.

Ma attenzione! Il consenso politico attorno alla seconda revisione della LAMal è lungi dall’essere acquisito. Si tratta infatti di una riforma ad elevato rischio di referendum considerati i molteplici e in parte contrastanti interessi in gioco. Il punto più controverso è indubbiamente costituito dall’abolizione dell’obbligo di contrattare. Soltanto se si riuscirà a rendere verosimile che la limitazione della libera scelta del medico contribuirà a ridurre i costi senza intaccare la qualità delle cure e l’equità d’accesso al sistema sanitario, la riforma avrà una chance di superare lo scoglio della votazione popolare.

In caso contrario, ogni autunno ci ritroveremo confrontati con il rituale dell’aumento dei premi delle casse malati. E con due o tre aumenti dell’ordine di quelli che abbiamo avuto per il 2002,rischiamo il punto di rottura e l’implosione di tutto il sistema. Se così fosse, ci sarebbero soltanto perdenti.

Mi auguro perciò che tra tutti i partner del sistema sanitario (Confederazione, cantoni, assicuratori malattia e fornitori di prestazioni) si possa instaurare una fattiva collaborazione. Occorre infatti smetterla con il gioco dello scaricabarile, con ognuno che tira l’acqua al proprio mulino. In definitiva, ad essere in gioco è la capacità del nostro sistema sanitario a rispondere in modo adeguato alle richieste dei cittadini quando sono confrontati con la malattia.

Patrizia Pesenti
Consigliere di Stato

 

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