ASSOCIAZIONE PER LE FINANZE E LE CONTABILITÀ PUBBLICHE

77. Assemblea generale

 

Intervento della Presidente del Consiglio di Stato avv.Patrizia Pesenti

Lugano, 23 maggio 2002


Gentili Signore,

Egregi Signori,

 

a nome del Consiglio di Stato voglio darvi il benvenuto nel nostro cantone. Mi fa piacere che dopo trent'anni la vostra associazione abbia scelto il Ticino quale luogo per tenere l'assemblea generale.

Quando ho ricevuto i vostro invito ho accettato con molto piacere, perché il tema è cruciale. Il finanziamento del sistema sanitario è infatti uno dei problemi più complessi, non solo per la Svizzera.

I progressi della medicina e della tecnica migliorano e aumentano le possibilità di essere curati. Il consumo di prestazioni sanitarie aumenta anche per ragioni demografiche. Il consumo di medicina muove anche interessi economici importanti. Oggi cominciamo a vedere chiaramente che gli interessi di mercato, di per sé legittimi, sono in conflitto con l'obiettivo di un sistema sanitario in uno stato democratico e moderno: l'equità di accesso alle cure e la socializzazione del rischio malattia.

In sistema basato sulla solidarietà dei sani con i malati, semplicemente non è possibile garantire a lungo certi margini di guadagno.

Il nostro paese regola il finanziamento del sistema sanitario tramite una legge federale, la Legge federale sull'assicurazione malattia (Krankenversicherungsgesetz). La LAMal ha due grandi pregi: garantisce a tutti i cittadini cure di qualità. Anche chi non potrebbe pagare, può essere curato al meglio. La nostra assicurazione malattia si fonda poi sul principio della solidarietà tra sani e ammalati, tra giovani e anziani. Equità e solidarietà. Questi aspetti della LAMal hanno un grande valore.

Ci sono però altri due problemi che la legge sull'assicurazione malattia non riesce affatto a risolvere:

  1. il finanziamento della sanità sta diventando un carico insopportabile per il singolo cittadino, tanto più che i premi delle casse malati non sono proporzionali alla forza finanziaria dei cittadini. Se è giusto che sani e malati paghino uguale, è discutibile che poveri e ricchi paghino lo stesso premio.
  2. La LAMal ha fallito nell'obiettivo di controllare i costi. Probabilmente perché non contiene norme sufficientemente incisive che permettono di agire sulla formazione dei stessi costi.

Inizio dal primo problema. Il finanziamento del sistema sanitario è diventato un problema che la Legge federale non riesce a risolvere. Questo occorre ammetterlo. A sei anni dalla sua entrata in vigore il minimo che si può dire è che gli elementi introdotti per controllare i costi non funzionano. Per esempio la concorrenza tra gli assicuratori privati che avrebbe dovuto produrre premi più bassi ha l'effetto contrario. Sembra che in autunno ci attenda un'altra impennata del 10% dei premi. Una situazione insostenibile.

Il principio della libertà di commercio che permette ad ogni medico che rispetta certi requisiti di essere rimborsato dagli assicuratori lascia aumentare i costi velocemente, a dipendenza del numero dei medici (tema trattato dal Prof. G. Domenighetti). La LAMal prevede il pagamento all'atto, questo crea un incentivo inflazionistico molto forte: nessuno è interessato a risparmiare.

Il sistema misto di finanziamento, tramite i premi e tramite la fiscalità rende il sistema troppo complesso e difficilmente gestibile. Il "mercato" della sanità è ampiamente finanziato dallo stato, oltre che dai premi assicurativi. Tramite le imposte vengono finanziati ospedali (per più del 50%), le strutture sociosanitarie, le autombulanze, la ricerca, la formazione.

Inoltre lo stato sovvenziona ampiamente i cittadini nel pagamento dei premi assicurativi: in Ticino un assicurato su tre viene aiutato dal cantone a pagare il premio.

Con la revisione della LAMal, ora in discussione nel Consiglio nazionale, si vuole spostare massicciamente oneri dal cittadino assicurato al cittadino contribuente. I cantoni sono chiamati alla cassa per finanziare anche i reparti privati degli ospedali pubblici e per finanziare le cliniche private, almeno nella misura in cui finanziano le strutture pubbliche. Lo spostamento di oneri finanziari è importante: per il nostro cantone calcoliamo ca. 74 mio.

La sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni delle scorso mese di novembre obbliga comunque già i cantoni a partecipare nella misura del 50 percento al finanziamento dei costi ospedalieri per i pazienti semiprivati e privati degli ospedali pubblici. In marzo il Consiglio degli Stati ha approvato un decreto federale urgente, che propone un trasferimento graduale di questo onere non indifferente dagli assicuratori malattia ai cantoni. In gioco ci sono circa 500 milioni di franchi che i cantoni si dovranno accollare, 30 dei quali andranno a carico del Ticino. Il decreto nella versione approvata dagli Stati riprende i termini dell'accordo intervenuto tra gli stessi cantoni e Santésuisse, che prevede un trasferimento graduale di questo onere. Così i cantoni dovranno pagare per i pazienti privati e semiprivati nel 2002 il 60% della tariffa che il cantone paga per i pazienti delle camere comuni, nel 2003 l'80% e nel 2004 il 100%.

Ora sembra però che la Commissione per la sicurezza sociale del Consiglio nazionale voglia estendere da subito il finanziamento cantonale anche alle cliniche private. Anticipando quindi quanto previsto dalla seconda revisione della LAMal. Per le finanze dei cantoni si tradurrà in un vero e proprio salasso: più di 1 miliardo di franchi di spesa supplementare.

Ma i dolori per le casse cantonali non finiscono qui. La revisione della LAMal, nella versione approvata dagli Stati, prevede anche che i cantoni versino un sussidio a tutti quei cittadini, il cui premio della cassa malati supera l'8% del reddito imponibile sulla base dell'imposta federale diretta, maggiorato del 10% dell'imponibile cantonale sulla sostanza. Da calcoli ancora provvisori e da prendere dunque con la dovuta prudenza, l'incidenza finanziaria per il Ticino potrebbe essere di 171 mio.

Di per sé si può anche essere d'accordo con questi trasferimenti dai premi individuali alla fiscalità, più proporzionale alle forze finanziarie di ognuno. Ma questo potrebbe non coincidere con gli obiettivi fiscali dei singoli cantoni.

Inoltre questo sistema misto e questi spostamenti pongono almeno tre problemi fondamentali:

  1. I Cantoni vengono chiamati alla cassa, pagano di più e decidono sempre meno. In effetti non hanno nessuna competenza in materia di finanziamento del sistema sanitario.
  2. Viene artificialmente tenuto in vita un sistema di concorrenza tra le casse private, tramite sussidi massicci da parte dello stato.
  3. Il sistema diventa sempre meno controllabile, soprattutto non controlla più chi paga (i cittadini se pagano attraverso la fiscalità potrebbero avere un maggior controllo, tramite le istanze dello stato, ma questo non succede perché i cantoni sono fuori gioco).

Forse non è un caso che la quasi totalità dei paesi europei a democrazia liberale hanno sistemi sanitari finanziati tramite la sola tassazione o dispongono di un'unica cassa nazionale di assicurazione rinunciando così a scegliere il mercato quale modalità di presa a carico del rischio malattia.

Perfino l'economista Milton Friedmann, padre della scuola neo-liberale di Chicago e premio Nobel per l'economia, in una delle sue ultime opere The Public Interest, sostiene che" per contenere i costi sanitari, il fatto di disporre di un'unica entità che organizza e finanzia il settore, costituisce un reale vantaggio rispetto ai sistemi misti".

Appare sempre più evidente che il mercato assicurativo e il mercato sanitario non sono veri mercati, sono molto anomali.

Nel sistema sanitario la concorrenza, intesa nel senso classico come strumento per l'allocazione efficiente e ottimale delle risorse, non funziona.

In un mercato è la domanda a svolgere il ruolo di motore e regolatore. Nella sanità, invece, è l'offerta di servizi e prestazioni ad indurre la domanda. Il paziente di fatto non sceglie e non è in grado di esprimere delle preferenze riguardo alle cure mediche adeguate al suo caso. Inoltre, a differenza di altri prodotti, non è così evidente valutare la qualità delle prestazioni mediche. La forte asimmetria nel rapporto medico-paziente sul piano delle conoscenze e dell'informazione impedisce il funzionamento della concorrenza.

Inoltre le aspettative dei pazienti sono oggi illimitate. Aspettative illimitate a fronte di risorse decisamente limitate. Occorrerebbe ridurre le aspettative e quindi le prestazioni sanitarie.

Ma ridurre le prestazioni sanitarie garantite sul piano assicurativo non è né facile né soprattutto popolare. Lo dimostra tra l'altro il governo inglese che, infrangendo un tabù, preferisce alzare le tasse piuttosto che operare tagli nella sanità. Sul piano politico la scelta è ritenuta meno rischiosa.

Non è lontano il momento in cui le risorse destinate alla sanità saranno in concorrenza con le risorse destinate ad altri beni e servizi. Le risorse non potranno essere infinite. Occorre evitare di arrivare al punto in cui le risorse destinate ad un paziente, impediranno ad un altro di usufruire delle cure di cui necessita. E a questo punto saranno anche i medici stessi ad avere problemi, dovranno decidere a chi destinare le risorse e a chi negare una cura. Prima di trovarci di fronte a questo dramma, sarebbe buona cosa se riflettessimo sul fatto che i costi per cercare di sconfiggere il dolore, la malattia e la morte possono essere infiniti. Come ha detto Richard Smith in un recente editoriale del British Medical Journal (13 aprile 2002): "A partire da un certo punto ogni franco speso in più peggiora ancora il problema, diminuisce le nostre umane capacità di affrontare la realtà della vita".

Patrizia Pesenti
Presidente del Consiglio di  Stato